E-recepta - FM Clinic Centrum Medyczne w Babicach Nowych

W celu uzyskania e-recepty prosimy o wypełnienie poniższych pól. Informujemy, że każde zlecenie recepty będzie weryfikowane przez lekarza. Recepty realizowane są tylko na leki brane przewlekle.

Dane pacjenta

Twoje imię i nazwisko *

Twój adres e-mail *

Numer telefonu *

Numer PESEL *

Adres *

Miasto *

Kod pocztowy *

Zamawiane leki

Podaj nazwę oraz ilość opakowań *

Dodatkowe uwagi

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z treścią ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2016r., poz. 922). przez Centrum Medyczne „FM CLINIC” Sp. z o.o. w Babicach Nowych (05-082) przy ul. Ogrodniczej 6, wpisana do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego – Sąd Rejonowy m.st. Warszawy w Warszawie – XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000933132, NIP: 118-223-24-02, REGON: 520596349 w celu i zakresie niezbędnym do przygotowania i przekazania odpowiedzi na moją wiadomość, przesłaną do administratora za pomocą powyższego formularza kontaktowego.